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不良反應(yīng)
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>> 不良反應(yīng)
藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表
患者信息:
患者姓名:
*
性別:
男
女
出生年月:
*
聯(lián)系電話:
*
用藥信息
藥品名稱:
*
批號(hào):
*
用法用量:
*
治療疾?。?input name="MY_zl" id="MY_zl" type="text" check_null="治療疾?。翰荒転榭?" > *
用藥開(kāi)始時(shí)間:
*
用藥結(jié)束時(shí)間:
*
不良事件
不良反應(yīng)名稱:
*
不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間:
*
不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間:
*
不良反應(yīng)/事件結(jié)果:
痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不詳
停藥或減量后,反應(yīng)/事件是否消失或減輕:
是
否
不明
未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件?
是
否
不明
未再使用
過(guò)程描述(包括發(fā)生場(chǎng)所、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等)及處理情況
提示:**年**月**日,患者于**醫(yī)院/診所/藥店,因治療**疾病/癥狀,使用/購(gòu)買(mǎi)了**藥品(列舉所有服用藥品)。**年**月**日**時(shí)間點(diǎn)服用**粒/片/袋,于**年**月**日**點(diǎn)**分出現(xiàn)***不良反應(yīng),生命體征(若有)*****。采取治療不良反應(yīng)的措施*****,處理后不良反應(yīng)癥狀結(jié)果**(如好轉(zhuǎn),于**年**月**日**時(shí)間點(diǎn)消失等)。
報(bào)告者信息
報(bào)告者姓名:
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聯(lián)系電話:
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